調剤過誤の再発防止について、スギホールディングスは2024年8月28日の公式発表で、事故発生後から実施してきた対策を明らかにしています。
会社が公表した5つの再発防止策主な取り組みは次のとおりです。
1. 調剤薬鑑査の指導を全店舗で再徹底
調剤した薬剤が処方箋どおりであるかを確認する鑑査について、全店舗で指導を強化しました。
2. 調剤室の環境整備
薬剤の取り違えや混入を防ぐため、調剤室の作業環境を見直す取り組みです。
3. マニュアル遵守の再徹底
調剤作業に関する既存の手順を守ることを、改めて全店舗に指導しました。
4. 倫理・コンプライアンス教育の再実施
薬剤師を含む従業員に対して、専門職としての責任や法令遵守に関する教育を行う方針を示しました。
5. 店舗管理の徹底
今後も調剤過誤を発生させないよう、店舗運営と管理体制を強化するとしています。
これらはスギホールディングスが公式に公表した取り組みです。
本当に必要な再発防止策とは今回の事故から考えると、単にマニュアルを読み直したり、研修を受けたりするだけでは十分ではありません。
厚生労働省の「医薬品の安全使用のための業務手順書作成マニュアル」でも、調剤過誤防止のために、設備点検、他剤混入防止、処方箋と調剤薬の照合、調剤者以外による鑑査などが示されています。
具体的には、次のような対策が考えられます。
- 分包機の使用前後に残留薬剤を確認する。
- 患者ごとに調剤機器を適切に清掃する。
- 調剤者と鑑査者の確認作業を独立させる。
- 処方箋と薬剤の種類・数量を一つずつ照合する。
- 糖尿病薬など注意が必要な薬剤のリスクを再確認する。
- ヒヤリ・ハット事例を記録し、店舗間で共有する。
- 忙しい時間帯でも鑑査を省略しない人員配置を整える。
特に重要なのは、人間の注意力だけに依存しない仕組みを作ることです。
例えば、分包機の清掃確認を記録する仕組みや、鑑査を終えなければ薬を交付できない運用など、ミスが起きても患者に届く前に発見できる多重の安全対策が大切です。
2026年現在、事件はどうなっている？2026年11月時点で、この事案について確認できる主要な公表経緯は、2024年11月22日の民事訴訟上の和解成立までです。
その後については、次のように整理できます。
民事訴訟
2024年11月22日の和解によって終結しています。約4,210万円の支払いと謝罪が報道されました。
薬剤師の処分
2024年12月の薬剤師向け専門報道では、スギ薬局側は、関係する薬剤師を社内規定に沿って処分し、現在は調剤業務に携わっていないと説明しています。
第三者機関による調査
和解成立時の報道では、提訴後に第三者機関による調査が始まっていたと伝えられています。ただし、その調査の最終報告や詳細な結果については、2026年11月時点で確認できる公表資料が見当たりません。
刑事告訴
2024年11月の和解成立時の報道では、遺族側は薬剤師らに対する刑事告訴を取り下げない意向を示していました。その後の刑事手続きの最終的な結末については、公開情報から確認できません。
したがって、民事訴訟が終結したことと、刑事手続きまで含めてすべての問題が解決したことは同じではありません。
関係した薬剤師の名前は公表されている？検索する人が多いと考えられるのが、実際に調剤を担当した薬剤師の氏名です。
しかし、主要報道で確認できるのは、スギ薬局の従業員である薬剤師ら3人が訴訟の対象になったという情報です。
個人名については、確認できる公表報道では明らかにされていません。
そのため、ネット上で特定の薬剤師の名前を挙げたり、個人の責任を断定したりすることには注意が必要です。
今回問われたのは、担当者の作業だけではなく、調剤と鑑査を含む店舗全体の安全管理体制でもありました。
【プロの結論】スギ薬局の調剤過誤事案から考える医療安全の本質
今回の事件から読み取れる重要な教訓は、調剤ミスを個人の不注意だけで片付けてはいけないということです。
分包機に残った薬剤を取り除く工程、処方箋と薬剤を照合する工程、交付前の最終確認。これらのどこか一つでも正常に機能していれば、誤った薬が患者に渡ることを防げた可能性があります。
教訓1：調剤の正確性は医療安全の基本薬剤師の仕事は、薬を処方箋どおりに袋詰めするだけではありません。
患者の年齢や病状、服用中の薬剤、薬の相互作用などを踏まえて、安全に薬を使用できる状態を確保することが大切です。
今回のように別患者の薬が混入する事態は、薬剤師の専門性だけでなく、調剤設備の管理や作業手順の問題でもあります。
教訓2：会社の再発防止策は実施結果まで検証すべき研修を実施した、マニュアルを改訂したという発表だけでは、事故が再発しないことの証明にはなりません。
本当に必要なのは、鑑査の実施状況、機器の清掃記録、事故やヒヤリ・ハットの件数、店舗ごとの安全管理体制などを継続的に検証することです。
第三者による検証や透明性のある情報公開も、信頼を取り戻すための重要な要素になります。
教訓3：薬局を利用する側も薬の確認を習慣にする患者や家族も、薬を受け取った際には次の点を確認しておくと安心です。
- 薬袋に記載された患者名が正しいか。
- 薬の種類や服用方法が説明と一致しているか。
- 1回分の錠剤数に不自然な違いがないか。
- 見慣れない薬や異物が混入していないか。
- 服用中に異常があれば速やかに医療機関へ相談する。
疑問がある場合は、自己判断で服用を続けず、薬局や医療機関に確認することが大切です。
【スギ薬局の調剤ミスと薬剤師】に関するよくある質問（FAQ）
Q1：スギ薬局の調剤ミス事件はいつ起きた？
A1：2021年10月18日、東京都杉並区内のスギ薬局店舗で発生しました。分包機に残っていた別患者の糖尿病薬が田村マキさんの薬に混入し、同年11月に誤調剤が発覚しました。
Q2：スギ薬局は遺族にいくら支払った？
A2：2024年11月22日の訴訟上の和解で、約4,210万円を支払う内容になったと報じられています。一般的には約4,200万円と表現されています。
Q3：調剤ミスと田村マキさんの死亡との因果関係は裁判で認定された？
A3：判決によって認定されたわけではありません。調剤過誤は会社側も認めていましたが、当初は死亡との因果関係について認めていませんでした。2024年11月に訴訟上の和解が成立し、民事訴訟は終結しています。
スギ薬局の調剤過誤事案は、2021年10月に発生した分包機への薬剤残留と、調剤後の鑑査での見落としが重なった事故でした。
田村マキさんは誤調剤された薬を服用した後に意識不明となり、2022年5月2日に74歳で亡くなりました。
遺族が提起した民事訴訟は、2024年11月22日に約4,210万円の支払いを伴う和解で終結しています。
今回の事件で特に重要なのは、次の4点です。
- 調剤過誤の事実は会社側も認めていた。
- 和解では約4,210万円の支払いと謝罪が報じられた。
- 死亡との因果関係について、裁判所による判決での確定はなかった。
- 会社は全店舗での鑑査指導、調剤室の環境整備、マニュアル遵守、再教育などを公表した。
2026年現在も、医療現場で薬剤師の専門性をどう守るか、会社が安全管理をどこまで組織的に徹底するかという問題は重要です。
一人の薬剤師に注意を促すだけでは、同じ種類の事故を防ぐことはできません。
患者の命を守るためには、薬剤師個人の専門的責任と、会社全体の安全管理責任の両方が機能する仕組みが必要です。
スギ薬局の事案は、薬局経営における効率性と、医療機関としての安全性をどのように両立させるのかを考えるうえでも、重い教訓を残しています。
